2 个回答
-
| 2017-09-02 11:11:40 广告
中午大致读了快30页，既然看到了这个问题，就从头开始，边读边写吧：
第1-2页：排除掉各种形容词以及XX赶赴事故现场，大致说明了以下信息
首先是有关事故本身的一些信息：- 事故精确时间：2011年7月23日20时30分05秒
- 死伤人数：40人死亡、172人受伤
- 直接经济损失：19371.65万元
- 国家安全监管总局局长任组长
- 显然只是挂职
- 国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志任副组长
- 国家安全生产监督管理总局：国务院直属机构，很显然份内的事儿，http://www.chinasafety.gov.cn/zhengcefagui/2008-08/06/content_285780.htm主要职责中的第八条，调查分析事故本身
- 监察部：国务院组成部门之一，http://former.mos.gov.cn/Template/article/display0.jsp?mid=20080226028613应该是在执行主要职责中的第三条，调查事故涉及人员的违纪问题。
- 工业和信息化部：国务院组成部门之一，http://dw.miit.gov.cn/n11293472/n11459606/n11459642/11459720.html因为此次事故涉及到了高铁的信息化运行平台，而这方面肯定是工信部研究审批的
- 国家电力监管委员会：国务院直属事业单位，http://www.gov.cn/banshi/2005-09/20/content_65076.htm这个感觉就有些无厘头了，总不能因为铁路用电就把电监会的人也叫上吧，个人倒是想到了一种可能，那就是传说中前车有失去动力的情况，可能会牵扯到供电方面。
- 中华全国总工会：”社会团体“，http://www.acftu.org/template/10004/file.jsp?cid=804&aid=42616单纯从职责上来讲似乎并无关联，难道涉及到了第三条中的”职工重大伤亡事故“？
- 浙江省人民政府：这个不解释了
- 3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长
- 无名无姓，神秘的”有关部门“强势出击，哈哈。
- 事故调查组下设技术组、管理组、综合组
- 个人觉得，技术组就够了吧，后面俩组实在是特色啊特色
- 聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）
- 专家组是第四组还是？根据请到的专家来看问题基本锁定在列车的控制和调度上了。括号内的内容，咳咳，为了说明PM广泛的参与到了此次活动以及专家组的权威性。
- 邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作
- 最高人民检察院：国家法律监督机关，http://www.spp.gov.cn/site2006/2006-02-23/00016-324.html为了表现出公正性。
排除掉单纯的列数据，比较有用的信息如下：- 2005年，发改委、铁道部、浙江省批的速度目标值是200公里/小时
- 2008年，铁道部鉴定中心印发某函，将开通运行速度提升为250公里/小时
- 此条铁路提前4个月完工
- 桥高17.4米，桥的质量没问题
同样筛选有用的信息如下：- 前车（D3115）定员1299人，事发时车上乘客1072人
- 后车（ D301） 定员 810人，事发时车上乘客558人
- 前后车都按期检查了没有问题，前后车司机都正常上岗
有用的信息：- CTCS－2的控制体系组成http://s2.qing.li/201112/2654/14710_o.png
- 轨道电路发送盒因雷击损坏，上图中”轨道电路“一环出现故障
- 前后车ATP（列车超速防护系统）正常
有用的信息：- 当天雷很多、很大：雷击地闪次数超过340次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。
- 非人为破坏
没发现有用的信息
第9-10页：涉及到的铁路单位、企业
有用的信息：- 此次事故涉及到了铁路的电务、工务、运输三个方面
- 电务：电务负责信号设备、供电
- 工务：工务负责线路保养之类
- 运输：负责调度，特别是非正常情况下的行车调度
- 文件中附图：http://s3.qing.li/201112/2654/14711_o.png
无有用信息
第12页：LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况
有用的信息：- 06年招标，合武线与合宁线两线选用了不同型号的列控中心设备，但又需要在合肥互联互通，故后来合武线改用了LKD2-T1型设备。
- LKD2-T1型列控中心设备仅经过铁道部科学技术司技术预审查
- 可以理解为，本来是AB两套系统，由于不兼容，把B改成了C，而C就迷迷糊糊的在没有经过严格审核的情况下安装到了线路上。
有用的信息：
区间的车站和工区：- 19：30，打雷了下雨了，列控中心设备的保险管被熔断了，熔断的时候它管辖的区域正好没有车，在熔断之后，它依旧输出的是无车状态。于是信号机继续显示绿灯。
- 雷不但打到了保险管，把轨道也打坏了，导致信号传输问题。后果就是这个区间出现了”红光带“（一种铁路事故的简称，由于轨道占用状态判断错误导致某一区间错误的显示红灯）
- 19：39，车站值班员发现了红光带（车站接发车都是有记录的，如果出现了莫名其妙的轨道占用就很可能是故障）。于是通知了电务、工务人员去检查（PS：此时由于红光带，线路是自动封闭的）。电务应急人员在1分钟内就赶到了行车室（别惊讶，电务工区一般就直接在车站），登记了运统-46（直接理解成封闭线路吧），同时向上级汇报了。
- 19：45，有人发现机械柜里面数个轨道电路出现报警红灯。
- 19：55，电务人员进入机械室开始危险，更换了2个发送器
- 20：15，红光带消除了，刚想销记（复通线路），又红了，反复更换了接收器通信板以后又好了，电务继续观察，一直没有没销记。
- 但是另一边的工务部门，在巡检后确认工务设备正常，在20：30分时到车站进行了销记。
- 19：54，调度发现信号异常，于是布置了永嘉站、温州南站、瓯海站转为非常站控模式
- 20：09，调度告诉前车（D3115）司机，区间有红光带，遇到红光带的话你就按目视模式来开车（目视模式下20 公里 / 小时，可以随时停车）
- 20：17，另一个调度张华通知前车（D3115）司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”
- 20：21，前车（D3115）开到了之前所说异常的铁轨处，列车强制制动，停在附近。由于轨道异常，司机三次尝试转目视行车模式均未成功。
- 20：22到20：27，前车（D3115）呼叫了6次调度员，温州南的值班员呼叫了3次前车（D3115），均未成功。之前指挥前车（D3115）的调度员张华在此间接发了8辆列车。
- 20：24分，张华未发现异常情况，命令后车（D301）从永嘉站出发。
- 20：26到20：27，温州南值班员报告联系不上前车（D3115），联系上后了解了前车情况。
- 20：28到20：29，前车（D3115）两次呼叫调度员不成功
- 20：29：26，前车（D3115）成功启动目视行车模式，开始运行
- 20：29：32，温州南技教员呼叫后车（D301），提醒后车（D301）区间有车，通话未完就中断了。 至此，事故发生。
- 后车（D301）司机采取了紧急制动措施
- 事故发生时两车时速为：前车（D3115）16 公里 / 小时，后车（D301）99公里 / 小时。
- 车辆损坏、位置情况http://s0.qing.li/201112/2654/14715_o.png
无有用的信息
第28页：伤亡人员情况和善后
有用的信息：- 伤亡人员分布情况http://s2.qing.li/201112/2654/14717_o.png
- 附上之前我自己写的一篇分析，个人认为至少在分布上比较可信，但是数量上就不好说了，如果确实是之前所说后车时速99公里，那也不是没有可能。http://s3.qing.li/201112/2654/14709_o.png
- 善后方面相当于没说
- 关于”停止救援“：解释为桥下搜救负责人说的：”人员搜救已经基本完成，现场进行了5、6次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了……“被媒体曲解。
- 关于掩埋车头、残骸：解释为：“简单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生了不良影响。”
其实看了之前就知道问题在哪儿了：- LKD2-T1型列控中心设备首当其冲，研发混乱，没有经过严格审查就使用，设计问题导致保险管被熔断后仍然显示绿灯。
- 雷公电母排第二，不但熔断了保险管，还导致了轨道故障，无法正常获取占道信息。捎带着也导致了前车（D3115）在紧急停车后无法及时启动目视行车模式。
- 铁路局员工们安全观念不强，设备发生故障后处置工作不得力。
没啥有用的，把责任细化了一下
第38-56页：处理人
介个我就不总结了，反正死了的，牢里的一溜儿，剩下的党内记过处分、撤职之类。
不过你还别说真有程序员兄弟悲剧了，不信去看看第49页的罗松和叶峰俩人。
第57-67页：整改之类
科学发展观哦亲，加强管理哦亲，健全制度哦亲，强化研发哦亲，把好安全关哦亲，加强职工教育哦亲，加强规划哦亲。
额，我承认这十页我只看了小标题。
-------------------------------------------------------------
顺便说一下，我本人非常不赞同@章明 同学所说的”与其说这是一个事故报告，不如说这是一个故事报告，洋洋洒洒几万字，我只是粗略的看了下，对于这样一个故事报告，我是没有耐心看完的。“
确实，处理结果非常不靠谱，确实我们对XXX的信任度在不断降低，但如果连读都不读就去批判，那和他们有什么分别？读都没有读，又有什么资格来评判？一个报告的它应该有充分的数据和事实来说明一件事情的起因经过以及结果的处理，而不是把大量的篇幅去歌颂领导是如何指示，我们是怎么英明的抢险。
我已经帮您过滤出了这些信息，不妨一看，真实性切不论，至少你不能说它没有，对么？事故报告还有一个重要的内容就是要对民众心中的疑惑有一个释疑的功能。那么我们不禁要问：为什么事故发生后要掩埋车头？如果掩埋车头对救援有作用有什么根据？谁下的命令？死亡者名单失踪者名单呢？等等。但是报告中都没有。
车头问题，确实解释了，虽然略显拙劣但确实解释了。名单也确实没给出。只是不知道您在没看完之前如何得知报告中没有的？
-------------------------------------------------------------
个人认为这份报告，如果不是花了大功夫来伪造，至少在一些事实上是没有太大问题的（事故发生过程，大致原因）
不可否认在死伤人数、还有到底谁的过错上会引起争议，但至少从这份报告来看，即使是编造，”谎“还是编的比较圆的。 当然，更不否认在设备审批，铁路提速等等方面，可能还有更大的黑幕。
再次表明自己的立场：家里的亲属都是基层职工，对铁路略有了解，从小就恨铁道部（你以为铁道部对外人叫坑爹？对自己人更坑！），没有任何理由为铁道部说好话，我只是基于自己的思考说自己的结论而已，打了几千字，只为帮助那些不愿意读长篇大论的同学提取出有用的部分，提出些自己的见解和大家探讨。本问答由王小星提供
-
| 2017-09-02 11:10:49 广告
李卿研究得仔细，佩服！
我个人觉得调查报告对于事故发生过程的还原，完整、细致，最有价值。
从这个过程，原因已经一目了然。
如果说首责，我认为是调度。按照列车行车安全规范，区域内发现红光带是不允许发车的，除非红光带消失。张华发了车，为什么？因为这一条在日常调度中很难得到认真执行。中国铁路的运行密度太大，这两列车已经晚点了，晚点得还不少，如果继续在永嘉南站停留，后面堵塞的车会越来越多。红光带在雷雨天气发生的情况很多，大多数情况下其实没问题，可以正常行驶。所以工务到现场一看，轨道没问题，报告上去，调度就觉得不会真的对行车有影响，放行了。
但是，这里要说到高铁与普通列车的区别了。高铁是电脑控制的，它有自己的一套安全系统，它根据自己搜集的信息来确定行车模式，主要是控制行车速度。现在，信号发生问题了，高铁的行车安全系统做出了反应。信号在雷雨天气下混乱了，这是为什么前车司机在发现红光带后连续启动目视模式不成功？这也是为什么后车没有得到前方红光带的警示仍保持高速运行的原因。
这时候，如果调度负责，有经验，应该在发车后紧密跟踪事故区域发车的情况，及时做调整。可是调度在关键的几分钟消失了，司机紧急呼叫多次，调度没有回应。到调度回应时，已经来不及了。
我想说的是，从这次事故反应出来的，确实就是高铁上得太快了导致的安全隐患爆发了。上得太快，信号系统没有经过各种复杂天气的考验，从调度到司机、工务、电务都没有足够培训，明显对高铁如何运行不了解，还在以运行普通铁路时的做法在工作，相关人员没有应对各种复杂情况的经验。这些加总在一起，就是人机配合出现了空档，导致了一起重大事故。
这次旧金山机场发生的坠机事故，也有很多相似之处。事故过程正在还原之中。
其实安全问题人人都知道重要，从汽车、火车到飞机，到矿难，每个事故还原出来都会发现，直接的原因都不复杂，肯定有人没按安全规范操作。可是还是会有事故发生。因为对当事人来说，开汽车、火车、飞机，或者调度等等，就是日常工作，每天都在机械重复。久而久之，他们会形成自己的经验判断，不会太把安全规范当成圣经。
很多人说网传调度记录，那份记录跟事故报告的过程还是有差异的，仔细比较不难发现。我更相信这份调查报告还原的过程。因为它是综合了解了各相关人等和当日的记录后还原的情况。本问答由王小星提供